Prostokątny kawałek papieru w kratkę, zżółcony, z odręcznym napisem w języku polskim rozkazującym odznaczenie st. sierżanta II korpusu Armii Polskiej Antoniego Barańczaka medalem Srebrnej Gwiazdy USA za zasługi w bitwie o Monte Cassino we Włoszech w 1944 roku.
Rozkaz nadania medalu Srebrnej Gwiazdy Antoniemu Barańczakowi.